（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理)

摘要：患者胃部不适反复4年多，严重时有烧灼感，并伴有反酸、烧心，尤其以餐后及平卧时症状明显。根据患者症状、病史结合检查结果，诊断为反流性食管炎，治疗上予禁食，中药柴胡疏肝散以疏肝理气、和胃降逆，予兰索拉唑抑制胃酸分泌，复方铝酸铋颗粒以抗酸、保护胃黏膜，酪酸梭菌二联活菌胶囊以治疗消化不良、对抗菌群失调。

【基本信息】女，60岁

【疾病类型】反流性食管炎

【就诊医院】哈尔滨市第一医院

【就诊时间】2021年9月

【治疗方案】药物+手术治疗（予柴胡疏肝散以疏肝理气、和胃降逆，兰索拉唑抑制胃酸分泌，复方铝酸铋颗粒以抗酸、保护胃黏膜，酪酸梭菌二联活菌胶囊以治疗消化不良+胃镜下胃息肉切除术）

【治疗周期】住院4天

【治疗效果】症状改善

一、初次面诊

患者是因胃部不适前来就诊，而且胃部不适症状很久，有4年多的时间了。

四年前无明显诱因开始出现胃部不适，严重时有烧灼感，并伴有反酸、烧心，尤其以餐后及平卧时症状明显，四年来此类症状症状愈加严重，无恶心呕吐，无腹胀，期间自行服用“奥美拉唑肠溶胶囊（具体用药剂量不详）”，服用后疗效可。

就诊一年前于外院行胃镜检查示：1.反流性食管炎2.食管裂孔疝3.胃多发息肉4.非萎缩性胃炎（轻度），但未予系统治疗。

二、治疗经过

查体示患者剑突下轻压痛，墨菲氏征阴性。碳十四呼气实验结果示：HP（-），提示该患者不存在幽门螺旋杆菌感染。胃十二指肠镜检查结果示：1.食管炎2.慢性非萎缩性胃炎伴胆汁反流3.胃多发息肉电凝电切除术（胃息肉是胃粘膜表面长出的乳头状突起，一般由胃粘膜异常增生所致）。在胃镜下将息肉切除，送病理检查，回报无恶变。

根据患者症状、病史结合检查结果，诊断为反流性食管炎，治疗上予禁食，避免胃酸分泌过多，对胃和食管造成进一步损害。

由于患者表示时常有胃部不适，伴有反酸、烧心、烧灼感，所以予中药柴胡疏肝散以疏肝理气、和胃降逆，予兰索拉唑抑制胃酸分泌，复方铝酸铋颗粒以抗酸、保护胃黏膜，酪酸梭菌二联活菌胶囊以治疗消化不良、对抗菌群失调。

三、注意事项

1、术后一般24小时后可以进食水，48小时后可进食流质饮食，一般于1-2周后方可改为半流质和普食。注意饮食要以清淡为主，避免辛辣、刺激以及油炸烧烤、高油、高脂的食物，少量多次进食，多吃易消化吸收的食物，避免冷热刺激，避免餐后立即平卧，减少胃酸反流。

2、患者要保持心情舒畅，家人多关心，细心照顾，不要熬夜，规律生活饮食，这样不仅有利于患者心情舒畅，也有利于患者疾病的恢复。

四、治疗效果

经过一般治疗和服用药物以及胃镜下切除息肉，症状均明显改善。从开始的烧心、反酸，胃部有烧灼感，到治疗后的无明显不适，反酸症状明显减轻，患者的精神状态也较前改善，胃部烧灼感也逐渐消失，平躺时也不再有烧心的感觉，夜间睡眠情况也得以恢复。体格检查时剑突下压痛消失。患者病情明显恢复。并提示她出院后也规律用药，并在一年后复查胃镜。

五、个人感悟

由于目前大家普遍的不良饮食和作息习惯，胃食管反流病的发病率越来越高，年轻患者也在逐年增多。胃食管反流病是一个较为复发的消化系统慢性病，所以患者精神心理也尤为关键，家人的关心与细心照顾，不仅有利于患者心情舒畅，也有利于患者疾病的恢复。

同时，日常要注意规律作息和合理饮食，饮食尽量以清淡为主，不熬夜，作息规律，保持心情舒畅，从平时生活细节做起，减少身体疾病的发生。