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摘要：李叔叔昨天吃饭的时候，突然发现右上腹胀痛不适症状较前有所加重，于是家属便陪伴他前来医院就诊，他希望可以住院系统治疗，于是在门诊将他收住入院以进一步检查治疗。入院后经过心电图、胸部CT、腹部彩超等相关检查后，最终确诊为“浅表性胃炎”，于是通过中西医联合治疗，经治疗后腹部疼痛较前明显好转，精神、饮食及睡眠可。于是李叔叔希望出院回家休养，遂准予办理出院。

【基本信息】男、67岁

【疾病类型】浅表性胃炎

【就诊医院】重庆市中医院

【就诊时间】2021年7月

【治疗方案】西医予以静滴维生素、葡萄糖等对症支持治疗，中医予以黄连温胆汤加减

【治疗周期】住院治疗4天

【治疗效果】治疗后症状好转

一、初次面诊

李叔叔，今年67岁，是一位退休干部，这次来门诊就诊的原因是：大概在5个月的时候突然开始出现右上腹胀痛不适，呈阵发性发作，进食后明显，但是没有打嗝、反酸、嗳气、烧心等症状，当时自己并没有太关注，只是自己自行服用“奥美拉唑、铝碳酸镁”等药物治疗后症状稍缓解，因此就再没有服药了。

在昨天吃饭的时候，突然发现右上腹胀痛不适症状较前有所加重，导致他吃饭吃不下，也睡不好觉。于是李叔叔的的家属便陪伴他前来医院就诊。在了解完李叔叔的基本情况后，我首先进行体格检查，提示：全腹软，上腹部轻压痛，无明显反跳痛及肌紧张。李叔叔希望住院可以系统治疗，于是在门诊将他收住入院以进一步检查治疗。

二、治疗经过

待李叔叔住院后，我首先安排他进行了血常规、肝肾功等检查，结果均未见明显异常。为了进一步明确诊断，我又安排他进行了心电图、胸部CT、腹部彩超、无痛胃镜，其中心电图提示：窦性心律，正常心电图。胸部CT提示：1、双肺下叶胸膜下少许慢性炎性改变；2、右肺上叶前段微小结节，建议随诊；3、主动脉少许钙化灶；4、肝右叶少许钙化：右肾上极囊肿可能，建议结合腹部增强扫描。腹部彩超提示：1、双肾囊肿；2、肝、胆、胰、脾未见异常。无痛胃镜提示：胃窦皱襞改变(考虑术后改变，请结合临床)，慢性非萎缩性胃窦炎。

基于以上检查结果分析，最终诊断为“浅表性胃炎”。在明确诊断后，我详细向李叔叔解释了他的病情，以及相关的治疗方案，由于李叔叔拒绝手术，因此我决定采取中西医联合治疗，西医治疗上予以静滴维生素、葡萄糖等对症支持治疗。中医则予以健脾和胃、清热化湿止痛为法，方选黄连温胆汤加减。

三、治疗效果

李叔叔在住院期间一般状况良好，治疗期间也未出现不良反应，经过中西医联合治疗后腹部疼痛较前明显好转，精神、饮食及睡眠可。

在李叔叔住院的第4天，我进行了复查，结果显示：心肺查体无特殊，腹平坦，腹部柔软，无明显压痛、反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音约4次/分。于是李叔叔希望出院回家休养，遂准予办理出院。

四、注意事项

1、在饮食上以清淡为主，注意膳食平衡，忌辛辣刺激食物，可以多吃蔬菜和水果，避免胃炎症状加重。

2、保持心情舒畅、精神愉快，避免紧张、焦虑、忧郁等不良情绪，以防止胃的调节和保护机能失常。

3、定期门诊复查胃镜、肠镜等，以观察病情恢复情况。如果再次出现腹胀、腹痛等症状，需要及时就诊。

五、个人感悟

浅表性胃炎是消化系统常见的疾病之一，主要是由于幽门螺旋杆菌感染引起，不同的人有不同的消化不良症状，像本次就诊的李叔叔他所表现的症状主要为右上腹胀痛不适，呈阵发性发作，进食后明显。

如果发现浅表性胃炎，需要及时的对症治疗，如果没有及时的进行的治疗，不仅会影响到消化系统的正常运转，还有可能会引起呼吸系统的病变，所以出现像李叔叔类似的症状后需要尽早的应用药物进行治疗，同时结合生活和饮食方面的调理，以免浅表性胃炎进一步加重而影响最佳的治疗。