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摘要：患者女，75岁，急性胆囊炎发作。就诊的当日，患者开始有畏寒、发热的症状出现，但无寒战，自测体温最高达37.4℃，右上腹呈持续性的胀痛，偶尔会向腰背部放射，伴恶心、呕吐。综合检查结果和患者症状，初步诊断患者为急性胆囊炎，同时存在胆囊结石、2型糖尿病、高血压、低钾血症、反流性食管炎、阑尾炎术后、颈椎减压内固定术后。应用亚胺培南-西司他丁钠、美罗培南来抗炎、抗感染，谷胱甘肽保护肝脏，生物合成人胰岛素来控制患者2型糖尿病病情，氯化钠、葡萄糖、氯化钾、水溶性维生素等注射液进行营养支持和补液。

【基本信息】女、75岁

【疾病类型】急性胆囊炎

【就诊医院】四川省人民医院

【就诊时间】2021年11月

【治疗方案】应用亚胺培南-西司他丁钠、美罗培南来抗炎、抗感染，谷胱甘肽护肝，生物合成人胰岛素控制2型糖尿病病情，氯化钠、葡萄糖、氯化钾、水溶性维生素等注射液进行营养支持和补液

【治疗周期】4天

【治疗效果】不适症状得到明显缓解，无黄染，生命体征平稳，出院后注意穿刺区域伤口情况，每隔3日换一次药，一周内到肝胆外科门诊复诊，饮食清淡，规律控制血压和血糖。

一、初次面诊

患者女，75岁，急性胆囊炎发作，发病的起因是就诊前一周食用了窝头，随后就出现了无明显诱因的腹痛，并且伴恶心、呕吐，当时以为是肠胃疾病引起的，于是服用了胃促动力药多潘立酮片以及胃黏膜保护药硫糖铝，但由于药不对症，所以不适症状并没有得到明显的缓解。

就诊当日，患者开始有畏寒、发热的症状出现，但无寒战，自测体温最高达37.4℃，右上腹呈持续性的胀痛，偶尔会向腰背部放射，伴恶心、呕吐，遂前往我院门诊就诊。全血结果示血浆凝血酶原时间、纤维蛋白原浓度升高。再结合患者的症状表现，考虑是胆囊炎，遂予以经彩超下引导胆囊穿刺术，术后收治我科做进一步治疗。

二、治疗经过

到我科就诊后，首先了解了患者的基本情况，患者自发病以来，大小便如常，睡眠情况还行，但食欲有所下降。另外，患者40年前行过阑尾炎手术，10年前行过颈椎C5-6融合内固定术，3年前行过腰椎多阶段减压内固定术，既往有糖尿病，平时服用二甲双胍、阿卡波糖来控制血糖，患有高血压，口服苯磺酸氨氯地平控制，无吸烟和饮酒史。

然后对患者做了专科检查，可见患者生命体征平稳，神志清楚，皮肤巩膜未见黄染，心肺四诊未见明显异常，腹部平坦、柔软，无腹壁静脉曲张，全腹压痛阳性，轻度反跳痛，腹部无包块，肝、脾脏未触及，墨菲氏征呈可疑阳性，肾脏无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢无浮肿。做了全腹CT扫描，示急性胆囊炎，胆囊结石，右上腹部有炎性改变，盆腔积液，腰椎术后改变等。

综合检查结果和患者症状，初步诊断患者为急性胆囊炎，同时存在胆囊结石、2型糖尿病、高血压、低钾血症、反流性食管炎、阑尾炎术后、颈椎减压内固定术后。

对此，安排患者住院，做进一步的治疗。患者入院后，主要是进行抗感染、抗炎等对症治疗。应用亚胺培南-西司他丁钠、美罗培南来抗炎、抗感染，谷胱甘肽保护肝脏，生物合成人胰岛素来控制患者2型糖尿病病情，氯化钠、葡萄糖、氯化钾、水溶性维生素等注射液进行营养支持和补液。

三、治疗效果

经过这一系列的治疗，患者的腹痛、恶心等不适症状得到了明显的缓解，也没有黄染，生命体征平稳，遂准许出院。同时嘱咐患者出院后要注意穿刺区域伤口的情况，要每隔3日换一次药，一周内到肝胆外科门诊复诊，饮食清淡，规律控制血压和血糖。

四、注意事项

1、注意观察自身的情况，若有发热、心率增快等不适症状，则要及时联系医生，在医生指导下对症处理。

2、患者出院后的近段时间不要剧烈运动，也不要做大幅度的动作，以免影响手术伤口恢复。

3、患者出院后的近期饮食要以清淡、易消化为主，日常饮食要低脂肪，以减少胆汁分泌，减轻胆囊负担。同时要注意起居有常，保持乐观情绪和大便通畅。

五、个人感悟

急性胆囊炎是由胆囊管梗阻、化学性刺激和细菌感染等引起的胆囊急性炎症性病变，临床症见发热、右上腹疼痛，或右胁肋胀痛放射至肩背部，可伴恶心、呕吐、轻度黄疸以及墨菲征阳性和白细胞计数增高等表现，其中腹痛是本病的主要和常见症状。

由于急性胆囊炎多以食用油腻食物为诱因，所以日常生活中一定要注意清淡饮食，尤其不要食用高脂肪和高胆固醇的食物，少食油腻、烧烤食物。同时也要保证大便畅通，改变静坐的生活方式，多走动，多运动，保持心胸宽阔、心情舒畅。如伴有胆石病，则应积极消除结石。如有寄生虫病史者，应采取积极措施驱除寄生虫，以消除隐患。其次，一些机械性、化学性以及细菌性的炎症，也可导致急性胆囊炎发病，所以这也是需要注意的方面。