直肠糜烂是良性还是恶性，需要根据引起直肠糜烂的疾病来决定。能引起直肠糜烂的疾病有放射性直肠炎、溃疡性结肠炎、溃疡型直肠癌等，溃疡性结肠炎引起的直肠糜烂为良性病变，放射性直肠炎有恶变的可能，溃疡型直肠癌为恶性病变。

1、溃疡性结肠炎：溃疡性结肠炎是一种炎症性肠病，病变主要累及结肠黏膜及黏膜下层，其首先侵犯远端结肠，后逐渐向近端蔓延，可波及左半结肠、全结肠，乃至回肠末端。其发病原因主要与自身抗体、免疫复合物以及细胞免疫异常有关，临床表现为腹泻、腹痛、糜烂、食欲不振、恶心、呕吐等。此时直肠糜烂为良性病变。

2、放射性直肠炎：由于宫颈和膀胱恶性肿瘤常进行放射性治疗，且直肠前壁紧贴子宫或膀胱，则容易引起放射性直肠炎，发病率可达10%~60%。其发病原因为频繁接受X射线刺激，临床表现为肠鸣音增强、腹痛、腹泻、里急后重、直肠糜烂、充血等。此时直肠糜烂也为良性的，如怀疑恶变，需要内镜下活检。

3、溃疡型直肠癌：乙状结肠下界至齿线之间的肿瘤称为直肠癌，伴溃疡者称为溃疡型直肠癌，也表现为直肠糜烂。溃疡型直肠癌的发病原因尚不明确，可能与环境因素、遗传因素、慢性炎症刺激、肠息肉病相关。临床表现为便血、排便习惯的改变，全身症状包括贫血、消瘦、乏力、浮肿等。此时的直肠糜烂则为恶性。